导读
习近平总书记指出，要推动医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉，推动城乡基本公共服务均等化，为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务，真正解决好基层群众看病难、看病贵问题。近年来，我省深入贯彻落实习近平总书记重要指示精神，坚持以人民健康为中心，充分发挥数字化改革先行优势，推进基层医疗领域体制机制重塑，切实提升了人民群众就医问药的体验感和获得感。下面，我们来看：
湖州市南浔区打造“5G+“智慧健康管理体系 实现从”医疗服务”向“健康管理”转变；
德清县创新实施“两慢病”全周期健康管理 助力县域医共体建设。
湖州市南浔区
打造“5G+”智慧健康管理体系
实现从“医疗服务”向“健康管理”转变
湖州市南浔区将健康管理与社区基本医疗、公共卫生服务有机融合，构建基于家庭健康管理的“5G+”智慧健康管理体系。
1 构建“全流程”居家智慧健康场景，线上管理“足不出户”
一是“一屏监测”健康信息。上线“5G+社区智慧健康管理应用”，通过5G智能监测、区域数据共享，全面准确采集居民健康数据，用户端、医生端、管理端均可实现健康信息一屏监测。二是“一键评估”健康风险。建立精准评估模型，智能评估健康风险和健康分数，截至2022年底，已评估两慢病患者33675人。三是“一端智享”健康管理。根据评估结果加强对膳食、运动等方面精准干预，并对血压、血糖智能监测、自动预警。截至2022年底，已为7259名患者提供居家智能监测服务，及时干预率达90.79%。
2 完善“全周期”医防融合服务体系，定向诊疗精准干预
一是建立纵横贯通的服务架构。建立区镇村三级健康管理联合体，组建跨机构、跨科室的慢病管理专家团队，强化纵向协同和横向协作。二是组建“五师”共管的服务团队。探索“校地”合作，与杭师大联合培养健康管理师89名，建成25支全科医师、健康管理师、专科医师、公卫医师、护师“五师”共管的服务团队，截至2022年底，累计服务5.91万人次。三是健全医防融合的管理闭环。建立三级诊疗机构分层体检、分级筛查、分类管理机制，实现全区10万余名两慢病患者“家庭-社区-医院”协同管理闭环。
3
健全“全方位”多维联动保障机制，健康管理提质提标
一是健全慢病管理机制。作为第一起草单位推动编制《社区慢性病智慧健康管理规范》市级地方标准，出台《全周期健康管理推进分级诊疗改革实施方案》，规范有序推动两慢病健康管理。二是健全惠民减免机制。制定两慢病免费用药目录，目录内费用全免，目录外减免20%。慢病患者区内门诊报销比例提高10%。两年来共减免患者医药费用1521.75万元，有效提升患者主动健康管理的积极性。三是健全补偿激励机制。医保部门建立总额预付、结余留用、超支分担机制，财政部门建立医务人员慢病管理补助机制，卫健部门出台诊疗机构绩效评价办法，多部门多重激励推动健康管理提质提标。
德清县
创新“两慢病”全周期健康管理模式
助力县域医共体建设
德清县聚焦基层“两慢病”防治中患者自我防护能力不足、基层诊疗服务水平有限、部门协同效能不高等痛点，积极探索“两慢病”精细化管理之策，助力县域医共体建设。2022年，全县高血压患者规范管理率达70.7%，血压控制率达76.5%，分别同比增长3.9、7.0个百分点；糖尿病患者规范管理率达71.5%，血糖控制率达60.4%，分别同比增长5、2.8个百分点。
1 数字赋能，创新全周期管理模式
搭建慢病管理平台，“一网归集”全县2亿多条慢病管理数据，通过健康评估模型，实现对6万多名高风险人群、“两慢病”患者的全面筛查与分级协同管理。构建居民“健康画像”，对不同风险患者实施“红橙黄蓝”分色管理。提供居家服务，通过移动端提供24小时个性化居家健康服务，构建“健康人群—高危人群—慢病患者”一体化健康管理闭环。目前，全县共有健康画像42万份，查出慢病线索2227条，发送智能提醒98万条。
2 上下联动，重塑全流程诊疗体系
创新“1支专科团队+N支签约团队”家庭医生签约服务模式，切实增强基层医疗卫生机构全科医生综合服务能力。打造慢病一体化门诊服务规范化运行模式，为就诊慢病患者提供“诊前、诊中、诊后”全流程一站式健康服务。推进美丽村卫生室建设，织牢基层医疗卫生服务网底。依托医共体、医联体，为患者提供远程诊疗、诊间随访、个性化健康教育等服务。目前，全县共有一体化门诊8家，美丽村卫生室80家，均居全省前列。2022年，德清“两慢病”患者在基层医疗卫生机构就诊率达93.5%。
3 多方协同，构建全方位保障机制
建立医共体医保总额预算、结余留用、合理超支分担等机制，创新以医保基金流向为主的医共体付费绩效考核方式，调整慢病门诊统筹基金支付限额，城乡居保、职工医保慢病门诊综合保障率从47.8%、55.2%分别提升至62%、65%。深化以当量为主的慢病管理工作绩效激励，两慢病工作当量较改革前增幅20%以上。在全省率先实施“两慢病”部分基本药物免费使用项目，已提供12种免费药物品种，累计受益3.1万人。